L'organisation et l'attribution des services servent à optimiser le suivi offert à chaque client selon le plan d'intervention établi au préalable. Chaque membre de l'équipe met à profit sa spécialité auprès de la clientèle et de l'équipe. Les priorités sont déterminées en équipe aux réunions du matin, et le travail est distribué selon l'expertise et la disponibilité de chacun tout en tenant compte de la relation avec le client. Toutes les activités des intervenants auprès d'un client ou pour celui-ci visent à contribuer à la réalisation du plan d'intervention qui a été élaboré avec et pour ce client.

(Voir le Guide de pratique, pages 16-18).

• Services psychiatriques et services de réadaptation psychosociale et de soutien dans son milieu de vie.
• Intervention de crise 24/7 afin de diminuer ou prévenir les crises, les décompensations et les hospitalisations répétitives.
• Aide au maintien de la prise de la médication par des visites à domicile tout en offrant un enseignement sur la médication, ses effets bénéfiques et secondaires, ainsi que sur la maladie et ses symptômes.
• Développement du réseau de soutien : amis, famille, voisins, ressources communautaires.
• Accompagnement pour les besoins de base de la vie quotidienne et la santé physique.
• Soutien au logement, à l'alimentation, à la gestion du budget, aux soins d'hygiène personnelle.
• Accompagnement pour avoir accès aux loisirs, à la défense des droits et à l'intégration à l'emploi.
• Intervention au niveau de l'alcoolisme et la toxicomanie

(Voir le Guide de pratique, pages 22-29).

Le suivi intensif vise la clientèle qui en a le plus besoin. On retrouve les personnes qui:

• présentent des troubles psychotiques (schizophrénie, troubles schizo-affectifs ou troubles bipolaires);
• ne bénéficient pas des services usuels;
• dans la plupart des cas, sont souvent réhospitalisées;
• souvent, ont des troubles concomitants (alcoolisme/ toxicomanie, démêlés avec la justice);
• éprouvent des difficultés très importantes à fonctionner de façon satisfaisante dans la communauté.

(Voir le Guide de pratique, pages 8-10, ou l'article de Thomson, Gélinas et Ricard (2002)

L'objectif premier est de favoriser le rétablissement de toutes les personnes suivies. Le temps du suivi est basé sur leurs besoins individuels et leur évolution. Les clients d'un programme de suivi intensif nécessitent généralement des services à long terme (plusieurs années), parfois de manière indéfinie. Certaines personnes peuvent éventuellement être transférées à des programmes de soutien d'intensité variable.

(Voir le Guide de pratique, page 10).

Une équipe de suivi intensif (assertive community treatment) est une équipe mobile et proactive qui offre une gamme de services de traitement psychiatrique, de réadaptation et de soutien dans la vie quotidienne. Les membres d'une équipe de suivi intensif mettent à contribution, de façon soigneusement orchestrée, leurs expertises complémentaires pour aider chaque client, de façon très individualisée, à rencontrer ses propres objectifs et à se rétablir.

L'équipe de suivi intensif dessert la clientèle la plus fragilisée et la plus vulnérable, souffrant de problèmes de santé mentale graves, le plus souvent sujette à des réhospitalisations multiples. Les services sont dispensés à l'extérieur des bureaux, dans le milieu de vie de la personne.

Les activités de réadaptation sont essentielles pour aider la clientèle à mieux structurer son temps, restaurer sa propre estime, améliorer ses habiletés de la vie quotidienne et, dans bien des cas, lorsqu'elle le désire, intégrer le milieu du travail. L'intervention rapide et individualisée et la prévention de crises sont des éléments-clefs du suivi intensif en équipe dans la communauté.

Le service est disponible 7 jours par semaine avec une couverture de garde de 24 heures par jour.

L'équipe de suivi intensif fait tout ce qui est nécessaire pour aider chaque client à intégrer la communauté de la façon qui lui procure la plus grande satisfaction – en d'autres mots, à se rétablir.

• Une meilleure qualité de vie dans un environnement normalisant et sécuritaire
• Une meilleure satisfaction face à son existence et une plus grande autonomie
• Une nette diminution du nombre d'hospitalisations
• Une plus grande intégration dans le milieu du travail, particulièrement en emploi régulier
• Une augmentation marquée du temps de loisirs investi dans des activités significatives pour la personne et dans ses relations interpersonnelles
• Une forte diminution des symptômes
• Une fiabilité marquée au niveau de la prise des médicaments
• Une meilleure stabilité résidentielle
• Une collaboration plus évidente avec le réseau social de la personne